תביעה: בת 84 שילמה לחברת הביטוח אלפי שקלים לביטוח סיעודי, וכשהפכה לסיעודית גילתה כי מתנערים ממנה

מאת: מערכת מגדלור ניוז, 7.4.19, 11:19

בוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי (המל"ל)הסכימו עם ממצאי משרד הבריאות – וקבעו כי האישה סובלת ממגבלה בכל ה-ADL– וקבעו כי נכותה הצמיתה עומדת על 168%. אך דווקא בחברת הביטוח, לה שילמה האישה ממיטב כספה עבור פוליסת ביטוח סיעודי – סירבו להכיר בה כסיעודית

.

קשישה  כבת 84, המתגוררת בדיור מוגן ואשר סובלת ממספר רב של מחלות כרוניות,  הפכה לפני כשנה וחצי לסיעודית לחלוטין הנזקקת להשגחה צמודה לאורך כל שעות היממה. 

בבדיקה  אותה עברה הקשישה מטעם משרד הבריאות נקבע שהיא לא רק מרותקת לכיסא גלגלים, אלא  מוגבלת בכל 6 הפעולות היומיומיות העצמאיות (ADL) המגדירות חולה סיעודי: הלבשה, רחצה, אכילה, מעברים, ניידות  ושליטה בסוגרים. בשל כך, אושר לאישה להעסיק עובדת סיעודית זרה. 

גם  בוועדה  רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי (המל”ל) הסכימו  עם  ממצאי משרד הבריאות – וקבעו כי האישה סובלת ממגבלה בכל ה-ADL– וקבעו כי נכותה הצמיתה עומדת על 168%.  

אך דווקא בחברת ביטוח מהמובילות בשוק, לה שילמה האישה ממיטב כספה עבור פוליסת ביטוח סיעודי – סירבו להכיר בה כסיעודית. 

נוירולוג   מטעם חברת הביטוח נשלח לביתה של הקשישה, בדק אותה, וטען שאין היא עונה על הגדרת סיעודית בפוליסה, מפני שהיא מוגבלת רק בביצוע של שתי פעולות: בהלבשה ומעברים. 

קשישה. צילום אילוסטרציה

ביתר   התחומים, קבע המומחה – האישה איננה מוגבלת, למרות שהיא לובשת חיתולים, ומתניידת על כיסא גלגלים מחוץ לביתה. הסיבה לפסילתה: מפני שמהחיתולים שלה לא נודף ריח, ומפני שהיא  מצליחה לנוע באיטיות עם הליכון בביתה – ולכן אין לה מגבלת ניידות. 

בצר לה, פנתה האישה לעוה”ד רפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא, אשר הגיש בשמה תביעה נגד החברה, בטענה להתנהלות בחוסר תום לב ובניגוד לחוקי הביטוח, לחוק הגנת הצרכן ולכל דין. 

“פסילתה של קשישה בת 84, שכל הגופים המוסמכים שבדקו אותה קבעו חד משמעית שהיא במצב סיעודי –  היא מקוממת בצורה בלתי רגילה”, אומר עוה”ד אלמוג. לדבריו, סיפורים ציניים ומקוממים שכאלה הם בדיוק הסיבה להוצאת החוזר האחרון של הממונה על הביטוח במשרד האוצר, שאסר על חברות הביטוח להמשיך ולחקור חולים סיעודיים על  יכולותיהם, במקרים שבהם המל”ל או משרד הבריאות קובעים כי הם עונים על הקריטריונים להכרה כחולים סיעודיים. 

בתביעה אותה הגיש עוה”ד אלמוג, הוא מבקש מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם לאישה את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לה החל מהגשת התביעה במרץ 2017, ועד היום. 

כמו כן מבקש עוה”ד אלמוג לחייב את המבטחת בהחזר מלוא הפרמיות ששולמו ממועד הגשת התביעה, וכן, להטיל עליה ריבית עונשית בשיעור המקסימלי המוקנה בחוק, בשל פעולותיה  חסרות תום הלב. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה. 


>> חם במגדלור ניוז




 

 

 

 

 

 

 

 

 

.



מ ה   ד ע ת כ ם ?   כ ת ב ו   ל נ ו   כ א ן :

תגובות